Sim, no acervo do Jusbrasil existem precedentes que corroboram a tese de que a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico é abusiva quando o tratamento é adequado e eficaz para a doença coberta pelo plano, conforme precedentes e Súmula 102 do TJSP.

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O Jusbrasil processou um grande volume de casos e selecionou 65 julgados que se alinham a essa interpretação. A seguir, vamos abordar alguns julgados que corroboram essa tese.

Jurisprudência selecionada sobre essa tese:

• Caso julgado pelo STJ em 2024: O caso envolve a negativa de cobertura por um plano de saúde de um procedimento denominado HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) para tratamento de câncer de próstata. A operadora do plano de saúde alegou que o tratamento era experimental e não estava previsto no rol da ANS, justificando a recusa. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina, no entanto, decidiu pela obrigatoriedade da cobertura, destacando que cabe ao médico indicar o tratamento adequado, e não à seguradora discutir a técnica, devendo custear as despesas conforme a melhor prática médica. A operadora recorreu, argumentando que a decisão contrariava precedentes do STJ e alegando o caráter experimental do procedimento. 1

• Caso julgado pelo STJ em 2020: O caso trata de uma ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, onde o espólio alegou negativa de custeio de tratamento médico pela operadora de saúde. A parte agravante sustentou que a recusa da operadora agravou a condição de saúde do paciente, causando dor e abalo psicológico, enquanto a operadora defendeu que a negativa estava amparada por cláusula contratual. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a negativa ilegítima de cobertura só gera danos morais se houver agravamento da condição de saúde do paciente. 2

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso trata da negativa de cobertura por parte de um plano de saúde para tratamento de um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, que necessitava de sessões de psicoterapia comportamental (ABA) conforme prescrição médica. A operadora alegou que o contrato limitava o número de sessões e não cobria o método específico, sustentando que a condição do paciente não era emergencial. A decisão anterior havia deferido tutela de urgência para garantir o tratamento, levando a parte agravante a recorrer, contestando a abusividade da negativa de cobertura e a urgência do caso. 3

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer, na qual a autora, diagnosticada com câncer de mama, busca a cobertura de tratamento com o medicamento Xeloda (Capecitabina) após reação adversa a outro tratamento. A operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento, alegando que ele não está em conformidade com as diretrizes da ANS. A autora argumenta que a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde, e que a negativa é abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura de medicamentos não listados no rol da ANS em casos específicos. 4

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve um beneficiário de plano de saúde diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em estágio avançado, que teve negada a cobertura para tratamento com radioterapia IMRT e medicamento Abiraterona. A operadora de saúde justificou a negativa pela ausência de previsão no rol da ANS, enquanto o autor argumenta que o tratamento é essencial e amparado pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/98. A controvérsia gira em torno da obrigação da operadora de custear tratamentos prescritos por médico, mesmo que não constem no rol da ANS, e a alegação de dano moral pela recusa indevida de cobertura. 5

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve uma apelação cível em que a autora, portadora de esclerose múltipla, busca a obrigação de fazer contra uma operadora de plano de saúde, visando o custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina). A autora argumenta que a negativa de cobertura é abusiva, citando a taxatividade mitigada do rol da ANS e a Lei 14.454/2022, além de destacar a comprovação científica e recomendações favoráveis da CONITEC e do NAT-JUS. A operadora, por sua vez, justifica a recusa com base na ausência de cobertura contratual, pois o medicamento não consta no rol da ANS. 6

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso trata de uma apelação cível em que o autor, portador de dermatite atópica grave, busca a obrigação de fornecimento do medicamento upadacitinibe (Rinvoq), cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde sob a alegação de que não consta no rol da ANS. O autor argumenta que a negativa é abusiva, com base na Súmula 102 do TJSP, que estabelece que a decisão sobre o tratamento adequado cabe ao médico, e não à operadora. A parte apelante sustenta que o tratamento é imprescindível para sua saúde e que a recusa da operadora fere os direitos do consumidor, conforme a legislação aplicável. 7

• Caso julgado pelo TJ-PE em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer, onde o autor, beneficiário do SASSEPE, busca a realização de um procedimento cirúrgico cardíaco urgente, devido à sua condição de saúde grave. O juízo de primeira instância deferiu a tutela antecipada, obrigando o Instituto de Recursos Humanos de Pernambuco a autorizar o procedimento. O IRH recorreu, alegando indevida condenação por danos morais e honorários excessivos, argumentando que a negativa de cobertura estava baseada em cláusulas contratuais. A controvérsia gira em torno do direito à saúde e à vida, versus os interesses econômicos do SASSEPE. 8

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer, na qual a beneficiária de um plano de saúde busca a cobertura de medicamentos Avastin® e Citostal® para tratamento de neoplasia maligna do encéfalo, além de indenização por danos morais. A operadora de saúde recorreu da decisão que a condenou, alegando que a negativa de cobertura não constitui ato ilícito e que não havia obrigação contratual de fornecer o tratamento. A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, especialmente quando há comprovação científica da necessidade e o medicamento possui registro na ANVISA, mesmo em uso off label. 9

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve a negativa de cobertura de um plano de saúde para a realização de artroplastia de ATM, procedimento indicado para tratar disfunção da articulação temporomandibular. A apelante, uma fundação de saúde, argumenta que a negativa está em conformidade com a avaliação de sua Junta Médica Odontológica, alegando que o profissional indicado não pertence à rede credenciada e questionando a existência de danos morais. A controvérsia gira em torno da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que assegura a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especialistas, e a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, conforme a Súmula 102 do Tribunal de Justiça. 10

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