Sim, no acervo do Jusbrasil existem precedentes que corroboram a tese de que é obrigatória a cobertura ilimitada de sessões de terapias para transtorno do espectro autista, conforme a RN 465/21 e a RN 469/21 da ANS, quando indicadas por médico assistente.

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O Jusbrasil processou um grande volume de casos e selecionou 44 julgados que se alinham a essa interpretação. A seguir, vamos abordar alguns julgados que corroboram essa tese.

Jurisprudência selecionada sobre essa tese:

• Caso julgado pelo STJ em 2023: O caso trata de uma ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, proposta em favor de um menor diagnosticado com transtorno do espectro autista, que requer tratamento multidisciplinar. A operadora de plano de saúde contestou a decisão que a obrigou a fornecer a cobertura necessária, alegando a inexistência de previsão no rol da ANS e a ausência de intimação do Ministério Público. A parte autora argumentou que a negativa de cobertura é abusiva, considerando as normas que garantem a cobertura ilimitada de terapias para o tratamento do transtorno. 1

• Caso julgado pelo STJ em 2023: O caso trata da negativa de cobertura por parte de um plano de saúde para tratamento multidisciplinar de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante argumenta que a recusa de cobertura e a limitação de sessões são válidas, enquanto a parte agravada sustenta que a negativa é indevida, com base em precedentes que garantem a cobertura ilimitada de terapias necessárias. A decisão anterior já havia reconhecido a abusividade da recusa e a obrigação de reembolso integral, considerando a inexistência de prestadores na rede credenciada para o tratamento requerido. 2

• Caso julgado pelo TJ-RJ em 2024: O caso envolve um agravo de instrumento interposto por uma cooperativa de trabalho médico contra decisão que deferiu tutela provisória para obrigar a cobertura de tratamento multidisciplinar para uma criança com encefalopatia hipóxico-isquêmica e outras condições graves. A cooperativa argumenta que é necessária uma perícia médica para comprovar a necessidade das terapias solicitadas, alegando que algumas não estão cobertas pelo contrato e que a obrigação de custeio poderia desequilibrar o contrato. A decisão de origem baseou-se em laudos médicos e nas Resoluções Normativas da ANS, que ampliam a cobertura para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento. 3

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: Ainda não há um resumo dos fatos para este caso, mas ele é relevante porque compartilha a mesma linha argumentativa que fundamenta a tese. 4

• Caso julgado pelo TJ-PA em 2024: O caso envolve um agravo interno interposto por uma operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. A operadora argumenta que a decisão de primeira instância, que concedeu tutela de urgência para o tratamento, não deveria ser mantida, alegando que o rol da ANS é taxativo e que a prescrição médica foi desarrazoada. Defende ainda que o tratamento deve ser realizado dentro da rede credenciada, conforme as normas contratuais e legais vigentes. 5

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer, na qual os autores, portadores de Transtorno do Espectro Autista, buscam a cobertura de tratamento multidisciplinar pela Amil Assistência Médica Internacional S/A. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de custeio de terapias como psicoterapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e equoterapia, conforme prescrição médica e normativas da ANS. A ré argumenta que o rol da ANS é taxativo e que não há provas de ineficácia dos tratamentos convencionais, além de questionar a necessidade de reembolso integral em caso de ausência de profissionais na rede credenciada. 6

• Caso julgado pelo TJ-PE em 2024: Ainda não há um resumo dos fatos para este caso, mas ele é relevante porque compartilha a mesma linha argumentativa que fundamenta a tese. 7

• Caso julgado pelo TJ-CE em 2024: O caso envolve um agravo de instrumento interposto por um paciente diagnosticado com ansiedade generalizada contra uma operadora de plano de saúde. O paciente busca o custeio de um tratamento multidisciplinar, incluindo neurofeedback, reabilitação neuropsicológica e terapias ocupacionais, prescrito por sua médica assistente. A controvérsia gira em torno da obrigação da operadora de saúde em custear tratamentos fora da rede credenciada, especialmente quando não há resposta formal à solicitação administrativa. A parte autora argumenta que a urgência do tratamento justifica a necessidade de custeio integral, enquanto a operadora defende a aplicação dos limites contratuais e a obrigatoriedade de utilização da rede credenciada. 8

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso trata de uma apelação envolvendo a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno do Comportamento Alimentar. O autor busca a autorização para a realização de terapias específicas, incluindo o método ABA, alegando que a operadora de saúde não possui profissionais credenciados para tal. A operadora, por sua vez, argumenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que não há obrigação de cobrir tratamentos não previstos, contestando a abusividade da negativa de cobertura. 9

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: Ainda não há um resumo dos fatos para este caso, mas ele é relevante porque compartilha a mesma linha argumentativa que fundamenta a tese. 10

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