Sim, no acervo do Jusbrasil existem precedentes que corroboram a tese de que a cobertura de procedimentos médicos não previstos no rol da ANS é obrigatória quando há prescrição médica e comprovação de eficácia, conforme Lei nº 14.454/22, art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

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O Jusbrasil processou um grande volume de casos e selecionou 30 julgados que se alinham a essa interpretação. A seguir, vamos abordar alguns julgados que corroboram essa tese.

Jurisprudência selecionada sobre essa tese:

• Caso julgado pelo TJ-PR em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer combinada com pedido de indenização por danos morais, onde a autora, portadora de câncer gástrico, busca a cobertura de um exame PET-CT Oncológico negado pela operadora de saúde. A operadora argumenta que o exame não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS para a patologia da autora, defendendo a inexistência de ato ilícito e a necessidade de redução do valor dos danos morais. A controvérsia gira em torno da taxatividade do Rol da ANS e da possibilidade de cobertura de procedimentos não listados, desde que comprovada a necessidade e eficácia do tratamento. 1

• Caso julgado pelo TJ-RN em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer combinada com pedido de indenização por danos morais, onde a autora, gestante e portadora de trombofilia, busca a cobertura de medicamentos prescritos por seu médico, como a enoxaparina (Clexane), negada pela operadora de plano de saúde sob a alegação de não constarem no rol da ANS. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de custeio do tratamento pelo plano de saúde, considerando a recomendação da Conitec e a inversão do ônus da prova em favor da consumidora, conforme o Código de Defesa do Consumidor. A autora argumenta que a negativa de cobertura é abusiva e viola o direito à vida e à saúde. 2

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve a recusa de cobertura por parte de uma operadora de plano de saúde para procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica, alegando que não estão no Rol de Procedimentos da ANS. A apelante argumenta que tais procedimentos são de natureza estética e, portanto, excluídos contratualmente, conforme a RN no 428/2017 da ANS. A apelada, por sua vez, apresentou laudo médico indicando a necessidade dos procedimentos de caráter reparador, e a operadora não solicitou prova pericial para contestar a prescrição médica, sustentando que o Rol da ANS é exemplificativo e não taxativo, conforme a Lei no 9.656/98. 3

• Caso julgado pelo TJ-GO em 2024: O caso envolve uma apelação cível interposta por uma cooperativa de trabalho médico contra sentença que a obrigou a custear um tratamento cirúrgico para um paciente com fratura osteocondral. O autor, diagnosticado com a condição, solicitou a cobertura do procedimento em hospital especializado fora de Goiás, alegando urgência e necessidade comprovada por relatório médico. A cooperativa argumenta que o procedimento não está no rol da ANS, é irreversível e deve ser limitado à sua rede credenciada, além de questionar a inversão do ônus da prova e a concessão de gratuidade de justiça ao autor. 4

• Caso julgado pelo TJ-RJ em 2024: O caso envolve um agravo de instrumento interposto por uma paciente portadora de paralisia cerebral contra uma operadora de plano de saúde, buscando a autorização para tratamentos fisioterápicos específicos, como TheraSuit, Gaiola de habilidades e Método Bobath, não incluídos no rol da ANS. A operadora negou a cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS e na falta de comprovação de eficácia dos métodos, conforme entendimento do STJ e pareceres técnicos desfavoráveis. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados, considerando a taxatividade do rol da ANS e a possibilidade de exceções em casos específicos. 5

• Caso julgado pelo TJ-DF em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer combinada com pedido indenizatório, onde o autor, beneficiário de um plano de saúde gerido por autogestão, busca a cobertura de um tratamento específico, a terapia por pressão negativa, para tratar sepse abdominal. O autor alega que a negativa de cobertura pelo INAS/DF é abusiva e pleiteia indenização por danos morais. O INAS/DF argumenta que o tratamento não está previsto para o quadro clínico do autor no Rol da ANS e que não há comprovação científica de sua eficácia para o caso específico, defendendo a inexistência de obrigação de cobertura e de indenização. 6

• Caso julgado pelo TJ-DF em 2024: O caso trata de uma ação de obrigação de fazer combinada com pedido de indenização, onde a autora busca a condenação de um plano de saúde para custear uma cirurgia de troca valvar mitral com implante de Mitraclip, prescrita por seu médico devido a insuficiência mitral. O plano de saúde negou a cobertura, alegando que o procedimento não está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS) e que não foram cumpridos os requisitos da Lei 14.454/2022 para autorização de tratamentos não listados. A autora argumenta que a negativa é abusiva e pleiteia danos morais, enquanto o plano defende a legalidade da negativa com base contratual e legal. 7

• Caso julgado pelo TJ-RN em 2024: Ainda não há um resumo dos fatos para este caso, mas ele é relevante porque compartilha a mesma linha argumentativa que fundamenta a tese. 8

• Caso julgado pelo TJ-AL em 2024: O caso envolve um agravo de instrumento interposto por uma operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização e custeio de cirurgias plásticas reparadoras não estéticas para uma paciente que realizou cirurgia bariátrica. A operadora argumenta que os procedimentos não estão cobertos pelo rol da ANS e possuem finalidade estética, conforme a Lei 9.656/98 e normas da ANS. A paciente, por sua vez, defende a necessidade dos procedimentos como continuação do tratamento de obesidade mórbida, com base no Código de Defesa do Consumidor e em laudo médico que atesta a necessidade das cirurgias reparadoras. 9

• Caso julgado pelo TJ-RS em 2024: O caso envolve um agravo de instrumento interposto por uma operadora de plano de saúde contra decisão que a obrigou a custear tratamentos multidisciplinares para uma criança com Transtorno do Espectro Autista. A operadora argumenta que os tratamentos prescritos, como terapias em ambiente natural e com acompanhante terapêutico, não possuem cobertura contratual e que a carga horária é excessiva. Defende ainda que a negativa de cobertura de procedimentos não listados no Rol da ANS não é abusiva, a menos que haja comprovação científica de sua eficácia, o que foi atestado pelo médico assistente. 10

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