Sim, no acervo do Jusbrasil existem precedentes que corroboram a tese de que a cobertura de internação hospitalar não é obrigatória em plano de saúde ambulatorial, pois este tipo de plano assegura apenas consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, conforme art. 12 da Lei n.º 9.656/98.

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O Jusbrasil processou um grande volume de casos e selecionou 175 julgados que se alinham a essa interpretação. A seguir, vamos abordar alguns julgados que corroboram essa tese.

Jurisprudência selecionada sobre essa tese:

• Caso julgado pelo TJ-MG em 2024: O caso trata de um agravo de instrumento interposto por uma operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para fornecimento de assistência domiciliar a uma paciente. A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de cobertura do tratamento "home care" ou assistência domiciliar, que a operadora alega estar excluída contratualmente e não prevista na Lei no 9.656/98. A operadora argumenta que o tratamento domiciliar não é obrigatório, a menos que haja indicação clínica e cobertura contratual, conforme o Enunciado no 64 da II Jornada de Direito da Saúde, e que a paciente necessita apenas de assistência domiciliar, não de internação domiciliar. 1

• Caso julgado pelo TJ-DF em 2024: O caso envolve um agravo de instrumento interposto por uma operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de internação em UTI de uma paciente, mesmo durante o período de carência contratual. A operadora argumenta que a cobertura não é devida devido à carência e à ausência de comprovação de emergência, além de defender que, caso devida, a internação deveria ser limitada a 12 horas conforme a Resolução CONSU 13/1998. A controvérsia central é a aplicabilidade da dispensa de carência em casos de emergência, conforme o art. 35-C da Lei 9.656/1998, e a extensão da cobertura contratada pela paciente. 2

• Caso julgado pelo TJ-PR em 2024: O caso envolve uma ação de reembolso de despesas médico-hospitalares contra um plano de saúde, que negou cobertura para uma injeção intravítrea e um equipamento 3D, utilizados em cirurgia de vitrectomia. A parte autora comprovou a necessidade dos procedimentos, mas o plano recusou a cobertura, alegando que o rol da ANS é taxativo. A controvérsia gira em torno da interpretação do rol da ANS como exemplificativo, permitindo a exigência de tratamentos não listados, desde que prescritos por médico assistente e necessários para a doença coberta pelo plano. 3

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve uma apelação cível em que a Unimed de Taubaté contesta a decisão que a obrigou a custear uma cirurgia bucomaxilofacial sob anestesia geral. A apelante argumenta que o procedimento é um tratamento odontológico simples, não coberto pelo contrato e pelo rol da ANS. No entanto, o laudo médico comprova a necessidade de internação hospitalar devido à complexidade do caso, que inclui dificuldades de mastigação e respiração, além de fortes dores, justificando a realização do procedimento em ambiente hospitalar, conforme previsto na Resolução Normativa da ANS. 4

• Caso julgado pelo TJ-RJ em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer, onde o autor, representado por sua esposa, busca a cobertura de internação hospitalar por um plano de saúde ambulatorial. O autor, em estado de coma, necessitava de internação no hospital réu, mas o plano de saúde se recusou a custear, alegando que a cobertura contratada era apenas para atendimentos ambulatoriais, conforme previsto no contrato e na legislação aplicável. A parte ré argumenta que o contrato não prevê internação, limitando-se a 12 horas de atendimento ambulatorial, e que a responsabilidade pelo custeio após esse período é do consumidor ou de seus familiares. 5

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: O caso envolve um pedido de internação urgente para cirurgia devido a protrusões discais, recusado pela operadora de plano de saúde, pois o plano contratado era ambulatorial, sem cobertura para internação. O autor, dependente do plano de sua mãe, alegou que a situação era de urgência e que a carência não deveria ser aplicada, citando a súmula 103 do TJ. Argumentou ainda que sofreu lesão no trabalho, necessitando de cirurgia urgente, e que sua mãe vendeu um imóvel para custear a operação particularmente. A controvérsia gira em torno da caracterização da urgência e da cobertura contratual do plano de saúde. 6

• Caso julgado pelo TJ-DF em 2024: O caso envolve uma ação de obrigação de fazer combinada com pedido de danos morais, onde a autora, diagnosticada com apendicite aguda, teve negada a cobertura de internação e cirurgia pelo plano de saúde ambulatorial. A autora argumenta que a cobertura é obrigatória em casos de emergência e que a cláusula de limitação de atendimento é abusiva, pleiteando a majoração dos danos morais. A ré, por sua vez, defende que o plano contratado não inclui internação ou cirurgia, estando em conformidade com a legislação aplicável, e que não há danos morais a serem indenizados. 7

• Caso julgado pelo TJ-RJ em 2024: O caso trata de uma ação monitória proposta por um hospital contra pacientes, visando a cobrança de despesas hospitalares após atendimento emergencial. Os réus alegaram que foram atendidos com cobertura de plano de saúde, mas a internação em UTI foi negada posteriormente, sem que tivessem sido informados sobre a possibilidade de atendimento particular. A defesa sustentou a ausência de anuência para a cobrança das despesas, invocando o Código de Defesa do Consumidor, que garante direitos básicos de informação e escolha ao consumidor. 8

• Caso julgado pelo TJ-SP em 2024: Ainda não há um resumo dos fatos para este caso, mas ele é relevante porque compartilha a mesma linha argumentativa que fundamenta a tese. 9

• Caso julgado pelo TJ-DF em 2024: O caso envolve um agravo de instrumento interposto por uma operadora de plano de saúde contra decisão que determinou sua obrigação de custear a internação de uma paciente em UTI. A controvérsia gira em torno da limitação contratual e normativa do plano ambulatorial, que não cobre internações hospitalares ou procedimentos que demandem estrutura hospitalar por período superior a 12 horas, conforme a Resolução Normativa 465/2021 da ANS. A operadora argumenta que a cobertura ambulatorial contratada não prevê tais procedimentos, enquanto a paciente busca a internação e tratamentos necessários, alegando urgência médica. 10

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